체외수정(IVF) 과정에서 '난소자극(ovarian stimulation)'은 배란을 유도하고 다수의 난자를 회수하여 성공적인 배아이식을 위한 가장 중요한 단계 중 하나입니다. 하지만 여성의 연령, 난소 예비력, 질환 여부에 따라 반응은 크게 달라지며, 자극 전략 또한 달라져야 합니다. 이번 글에서는 2023년 발표된 종설 논문 「A reappraisal of ovarian stimulation strategies used in assisted reproductive technology」를 바탕으로, 환자 맞춤형 난소자극 전략의 최신 흐름과 임상 적용을 정리합니다.
1. 난소자극 전 처치: 꼭 필요한가?
난소자극 전 처치는 이전 주기의 경구 호르몬제 복용으로, 배란 시점과 난포 발달을 조율하기 위한 전략입니다. 주로 다음과 같은 목적에서 사용됩니다:
- 난포 동기화(synchronization)
- 주기 스케줄링
- 난소 낭종 예방
- 다낭성난소증후군(PCOS) 여성의 치료 시작 조절
다만 2017년 Cochrane 메타분석에 따르면, 경구피임약(COCP)이나 에스트로겐, 프로게스틴의 전처치가 생존아 출산율을 유의하게 높이지는 않음이 보고되었습니다. 따라서 선택적으로, 특정 조건 하에서만 사용되는 것이 바람직합니다【143†source】.
2. 자극 프로토콜의 종류와 특징
1) GnRH 작용제(agonist) 프로토콜
- 롱(long): 자극 전 2주 이상 약물을 투여하여 뇌하수체 억제 → 자극 시작
- 쇼트(short): 생리 2일차부터 투여 → 플레어 효과를 통해 초기 FSH 상승 유도
- 울트라쇼트: 투여 기간 단축, 단 3일만 GnRH 작용제 사용
롱 프로토콜은 난자 수, 임신율은 높지만 과자극증후군(OHSS) 위험이 있음. 반면 쇼트는 과도한 억제를 피하고자 할 때 유용합니다【143†source】.
2) GnRH 길항제(antagonist) 프로토콜
- 자극 시작 후 5~6일째부터 GnRH 길항제를 투여하여 LH 상승 억제
- 투약 기간 짧고, OHSS 발생률 낮아 최근 표준 프로토콜로 선호됨
특히 예측 가능한 고반응군에서 1차 선택으로 사용되며, 최근에는 다양한 환자군에도 확대 적용되고 있습니다.
3) 프로게스틴 기반 자극법(PPOS)
- GnRH 대신 경구 프로게스틴으로 LH 급증 차단
- 비용 절감 및 간편함이 장점
- 단점은 자궁내막에 영향 → 동결배아이식만 가능
3. 자극 약제: 어떤 호르몬이 더 좋을까?
FSH 제제
- r-FSH(재조합 FSH): 고순도, 투여 용이
- u-FSH(뇨 유래 FSH): 비용 저렴, 고령 여성에 더 효과적이라는 일부 연구 보고
전반적으로 생존아 출산율(LBR) 차이는 크지 않으며, 환자 연령과 체질, 비용 고려에 따라 선택됩니다.
LH 병용
- 특히 고령 여성, 저반응군에서 FSH 단독 자극에 잘 반응하지 않을 경우, LH 병용이 유익할 수 있음
- 다만 연구마다 결과가 상이하여 모든 환자에게 표준화된 이득은 입증되지 않음
4. 자극 용량 조절과 개인화 전략
AMH, AFC 수치 등을 기반으로 초기 자극 용량을 조절하고, 자극 중 난포 반응에 따라 용량을 조절하는 유연한 전략이 표준입니다.
표준 시작 용량:
- 고반응군: FSH 100–150 IU/day
- 저반응군: FSH 300 IU/day 이상
- 일반군: 150–300 IU/day
연구에 따르면, 용량 증가는 난자 수 증가에는 기여하지만 생존아 출산율 향상에는 기여하지 않으며 오히려 비용만 증가시킬 수 있음【143†source】.
5. 배란 유도제(Trigger) 선택
1) hCG
- 가장 일반적인 방법
- 단점: OHSS 위험 높음
2) GnRH 작용제
- 길항제 프로토콜에서만 사용 가능
- LH 급증 유도하여 난자 성숙 유도
- 장점: OHSS 예방 효과 탁월
- 단점: 황체기 기능 저하로 생이식(fresh transfer)에 불리
3) 듀얼 트리거
- GnRH 작용제 + 저용량 hCG 병용
- 난자 성숙률, 임신률 증가 보고 있으나, 모든 환자에게 일괄 적용은 권장되지 않음
6. 새로운 자극 전략들
랜덤 자극(Random start)
- 암환자 생식보존 등 긴급한 경우, 생리주기와 관계없이 자극 시작 가능
황체기 자극(LPS)
- 생리 주기의 황체기에 자극을 시작하여 짧은 시간에 난자 두 번 채취 가능
- 난소 저반응군(POR) 환자에서 효과적일 수 있음
듀오스팀(DuoStim)
- 하나의 주기에 난자 두 번 채취: 여포기(FPS) → 채취 다음날 황체기 자극(LPS)
- 짧은 시간에 더 많은 배아 확보 가능
결론: IVF 성공률을 높이려면 '맞춤 전략'이 필요하다
난소자극은 IVF의 핵심이지만, ‘하나의 정답’은 없습니다. 여성의 연령, AMH, 난소 기능, 이전 시도 결과 등을 반영해 자극 방식과 용량, 트리거 전략까지 맞춤형으로 설계해야 최적의 결과를 얻을 수 있습니다.
최근에는 단순히 난자 수 확보보다 품질과 자궁내막 환경의 균형, 환자의 안전과 비용, 자율성 보장 등이 더욱 중요해지고 있습니다.
의료진은 다양한 자극 전략을 정확히 이해하고, 환자와 충분히 상담하여 가장 적절한 방법을 선택해야 합니다.
참고문헌
Ip P.N.P. et al. (2023). A reappraisal of ovarian stimulation strategies used in assisted reproductive technology. Human Fertility, 26(4), 824–844. https://doi.org/10.1080/14647273.2023.2261627
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